Nombre
Número de teléfono
Correo electrónico
Dirección
Ciudad
Código postal
Provincia del estado
Fecha de nacimiento
Edad
Peso
Altura
4
4'1
4'2
4'3
4'4
4'5
4'6
4'7
4'8
4'9
5
5'1
5'2
5'3
5'4
5'5
5'6
5'7
5'8
5'9
6
6'1
6'2
6'3
6'4
6'5
6'6
6'7
6'8
6'9
7
Ocupación
¿Cirugías anteriores?
Otras alergias por favor enumere
¿Está bajo tratamiento médico ahora?
En caso afirmativo, qué tratamientos:
¿Alguna vez ha sido hospitalizado por alguna operación quirúrgica o enfermedad grave en los últimos 5 años?
En caso afirmativo, explíquelo por favor:
¿Ha tenido alguna complicación después de someterse a anestesia general en el pasado?
En caso afirmativo, explíquelo por favor:
¿Está tomando algún medicamento, incluidos los medicamentos sin receta?
En caso afirmativo, indique qué medicamentos son:
¿Está bajo algún tipo de control del dolor?
En caso afirmativo, indique qué medicamentos son:
¿Alguna vez ha tomado o está tomando algún medicamento para bajar de peso?
¿Utiliza productos de tabaco/nicotina?
¿Está expuesto al tabaquismo pasivo?
¿Con qué frecuencia consume alcohol?
¿Usa o tiene antecedentes de uso de drogas recreativas?
Numero de niños
¿Cuándo fue tu última entrega?
¿Está embarazada o cree que puede estarlo?
Si no, ¿cuándo fue la última vez que amamantó (mes/año)?
¿Está bajo algún tipo de tratamiento anticonceptivo? (Anticonceptivos orales, anillo Nuva, DIU, implante de brazo, inyección Depo, etc.)
¿Ha tenido algún aborto/aborto espontáneo o embarazo en las últimas 8 semanas? *
Enumere otras condiciones:
¿Alguna vez ha tenido alguna operación en la cabeza, los ojos, los oídos o la columna? *
¿Tiene algún aparato o material quirúrgico colocado en alguna parte de su cuerpo? *
¿Alguna condición médica que debamos tener en cuenta?
¿Ha tenido sangrado anormal?
¿Le han inyectado alguna sustancia extraña en el área de los gluteos? *
Tome una foto de frente del área del cuerpo que le gustaría mejorar, asegúrese de no incluir su cara. ( Vista frontal )
Tome una foto lateral del área del cuerpo que le gustaría mejorar, asegúrese de no incluir su cara. ( Vista lateral derecha )
Tome una foto lateral del área del cuerpo que le gustaría mejorar, asegúrese de no incluir su cara. ( Vista del lado izquierdo )
Toma una foto del área de tu espalda que te gustaría mejorar, asegúrate de no incluir tu rostro. (Vista desde atrás)
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