Nome
Número de telefone
E-mail
Endereço
Cidade
Código postal
Estado / Província
Data de nascimento
Era
Peso
Altura
4
4'1
4'2
4'3
4'4
4'5
4'6
4'7
4'8
4'9
5
5'1
5'2
5'3
5'4
5'5
5'6
5'7
5'8
5'9
6
6'1
6'2
6'3
6'4
6'5
6'6
6'7
6'8
6'9
7
Estado civil
Solteira
Casada
Divorciada
Ocupação
Cirurgias anteriores?
Outras alergias, por favor, liste
Você está em boa saúde?
Sim
Não
Você está sob tratamento médico agora?
Sim
Não
Se sim, quais tratamentos:
Você já foi hospitalizado por alguma operação cirúrgica ou doença grave nos últimos 5 anos?
Sim
Não
Se sim, por favor explique:
Você já teve alguma complicação após ser submetido à anestesia geral no passado?
Sim
Não
Se sim, por favor explique:
Você está tomando algum medicamento, incluindo medicamentos sem receita médica?
Sim
Não
Se sim, por favor, quais são os medicamentos:
Você está sob algum tipo de controle da dor?
Sim
Não
Se sim, por favor, quais são os medicamentos:
Você já tomou ou está tomando algum medicamento para perda de peso?
Sim
Não
Você usa produtos de tabaco/nicotina?
Sim
Não
Você está exposto ao fumo passivo?
Sim
Não
Com que frequência você consome álcool?
Sim
Não
Você usa ou tem histórico de uso de drogas recreativas?
Sim
Não
Ocasionalmente
Número de filhos
Quando foi sua última entrega
Está grávida ou pensa que pode estar grávida?
Sim
Não
Você está amamentando?
Sim
Não
Se não, quando foi a última vez que você amamentou (mês/ano)
Você está sob algum tipo de tratamento anticoncepcional? (Anticoncepcionais orais, anel Nuva, DIU, implante de braço, Depo shot, etc.)
Sim
Não
Você teve algum aborto/aborto espontâneo ou gravidez nas últimas 8 semanas? *
Sim
Não
Liste outras condições:
Você já fez alguma cirurgia na cabeça, olhos, ouvidos ou coluna? *
Sim
Não
Você tem algum equipamento cirúrgico ou material colocado em alguma parte do seu corpo? *
Sim
Não
Quaisquer condições médicas que devemos estar cientes?
Teve sangramento anormal?
Sim
Não
Você já teve alguma substância estranha injetada na área das nádegas? *
Sim
Não
Tire uma foto frontal da área do corpo que você gostaria de realçar, certifique-se de não incluir seu rosto. ( Vista frontal )
Tire uma foto lateral da área do corpo que você gostaria de realçar, certifique-se de não incluir seu rosto. ( Vista do lado direito )
Tire uma foto lateral da área do corpo que você gostaria de realçar, certifique-se de não incluir seu rosto. (Vista lateral esquerda)
Tire uma foto da área das costas que você gostaria de melhorar, certifique-se de não incluir seu rosto. (Vista de trás)v
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